Discoplastia por radiofrecuencia

El origen de una lumbalgia puede ser variado, si bien en un gran porcentaje de casos son causadas por discopatias. Una discopatia es un padecimiento discal distinto a la hernia discal (ver articulo sobre la hernia discal o la pagina en que se habla del tema) y, por tanto, requiere un tratamiento diferente.

Se han disenado, por ello, numerosas tecnicas que persiguen lograr mejorias o curaciones de estos padecimientos discales sin que se haya logrado un remedio universalmente aceptado.

Nosotros empleamos principalmente la discoplastia por radiofrecuencia. Vamos a repasar sus principales caracteristicas.

Introducción
La discoplastia por radiofrecuencia consiste en la introduccion en el nucleo pulposo discal de una aguja con un electrodo en su extremo y aplicar sobre aquel una elevacion termica capaz de coagular el centro discal y reparar las lesiones del discon intervertebral. Ya que generalmente las discopatias presentan fisuraciones del anillo discal con infiltracion del material nuclear por las grietas, el procedimiento aspira a retraer sobre si mismo el nucleo (con lo que se alivia la presion centrodiscal) y a sellar las fisuras. La aplicacion de radiofrecuencia implica un aumento de temperatura que difunde por una peque;a cantidad de suero fisiologico previamente introducido y que, a su vez, se propaga por las fisuras anulares contribuyendo a su sellado. Al mismo tiempo, se lograria una rehidratacion del disco aliviando asi una de las caracteristicas patologicas mas habituales en las discopatias, como es la deshidratacion.


Indicaciones
• Lumbalgia crónica de origen discogénico
- No controlable mediante técnicas no quirúrgicas
- El paciente opte por procedimientos distintos a la fijación espinal.
-- Morbilidad
-- Degeneración de segmentos adyacentes


Modo de actuación
• Denervación intradiscal
• Retracción “por coagulación” del tejido discal
• Reducción del prolapso nuclear
• Reexpansión del pinzamiento discal
• Recalibrado de los canales laterales y descompresión facetaria

Los cambios estructurales inducidos por la radiofrecuencia dependen de la temperatura alcanzada. Asi se registra modificación del colágeno (a partir de 65º C) del núcleo pulposo. Tambien se observa hialinización en dependencia de la temperatura aplicada y el tiempo de aplicación de la misma. Con radiofrecuencia se considera que es preciso alcanzar una temperatura de 80ºC para que se consiga una desecación tisular. Dicha temperatura cae a 45º C a 1,5 mm de distancia del electrodo. Por encima de los 65º C se destruyen las células (desvitalización tisular). Saal JA y Saal JS efectuaron mediciones térmicas(Operative Techniques in Orthopaedics 2000; 10:271-281) tras aplicar calor intradiscal con electrodo a un máximo de 90º C y durante un tiempo de 15.5 minutos. Encontraron los siguientes valores:

• Temperatura inmediatamente adyacente al electrodo: 75º C
• en el centro del anillo 60º C
• en la pared externa del anillo 42º C
• en el espacio epidural 38º C


Criterios de inclusión
• Fracaso del programa terapéutico no quirúrgico
• Exploración clínica
- No deficit neurológicos
- Maniobras de elongación radicular negativas
• Pruebas complementarias
- RMI: Que no se demuestre un compromiso duro-radicular
- Discografía
-- Morfológica: clasificación del grado de degeneración
--- Fisuras radiales (perímetro externo del anillo intacto)
-- No escapes del contraste
-- Provocativa: confirma que el origen del dolor es discal, asi como el nivel o niveles afectos


Criterios de exclusión
• Artritis inflamatoria
• Origen no espinal del dolor
• Trastornos médicos o metabólicos
• Cirugía previa sobre el segmento a tratar


Procedimiento quirúrgico
• En ambiente quirúrgico estricto
• Paciente en decúbito prono
- Con cojín deslordotizante
• Anestesia local y sedación consciente
• Radioscopia
• Se realiza una rizolisis articular percutánea (denervación) previa al procedimiento discoplastico propiamente dicho
- Permite la disección del agujero de conjunción
- Favorece el proceso de reexpansión discal

Imagen 1: Introduccion del electrodo intradiscal. A la izquierda se observa dicho electrodo emergiendo del introductor, mas grueso. Abajo se aprecia el electrodo de denervacion facetaria. A la derecha observamos la imagen lateral en la fase de introduccion del electroso. Dicha insercion requiere control radiologico en las dos vistas: AP y lateral.

• Punción discal percutánea estándar
- Abordaje postero-lateral del disco inmediatamente ventral a la faceta articular superior de la articulación zigapofisaria
• Diagnóstico intradiscal
- Diagnóstico eléctrico: toma de impedancia (170-90 ohm.)
-- Respetar el anillo fibroso
-- Respetar el platillo vertebral
- Manometría intradiscal: toma de presión tras introduccion de suero fisiologico. Permite descartar fugas y conocer el grado de degeneracion discal.
• Cálculo y aplicación de la potencia. Se precisa para elloel calculo de tre parametros, tal y como explicamos a continuacion:


Imagen 2 y 3: Aspecto operatorio de la discoplastia. Los cables que salen del introductor son para medir la presion (gris) y para el registro de impedancia y termocoagulacion (rojo).

1. Impedancia intradiscal: en condiciones normales una impedancia superior a170 ohmios define un disco sano. De170-90 Ohmios, oscila dependiendo del grado y del tipo de degeneración. Es imprescindible respetar el anillo fibroso y el platillo vertebral por tanto los valores de impedancia siempre deberán estar en los límites recomendados. De otra manera se deberá reubicar el electrodo dentro del disco. La valoración de la impedancia después de la acumulación de coagulaciones no debe exceder de 30 Ohm.

2. Volumen (de relleno): Instilación de 1 cc de solución suero-antibiótica (vehículo a través del cual se distribuirá la energía); se evitará que se supere las 95 pulgadas de mercurio. Una vez establecida la lectura de presión se mantiene o desciende de forma contenida. Habitualmente no se administran más de 2 cc de solución.

3. Compliance: admitancia de volumen según presión
a) Presión inferior a 30 pulgadas de mercurio: gran compliance (gran degeneración)
b) Presión de 30 a 60 pulgadas de mercurio: compliance moderada (degeneración moderada)
c) Presión de 60 a 90 pulgadas de mercurio: mínima compliance (mínima degeneración)
d) El grado de compliance discal es inversamente proporcional al grado de discopatía


Cálculo y aplicación de la potencia
Dependerá del grado de degeneración discal

• Coagulación: Aplicación de 2 rampas de potencia consecutivas (1200 julios de trabajo realizado)
• Vaporización Aplicación de 3 rampas de potencia consecutivas (1800 julios de trabajo realizado)


Imagen 4 y 5: Control del procedimiento mediante ordenador. Podemos ver en tiempo real todos los parametros, asi como la marcha de la energia aplicada en forma de curvas. A la izquierda se muestra el sistema de radiofrecuencia empleado por nosotros (Sistema ALAR).


Postoperatorio inmediato
• 24 horas de ingreso
• Reposo en cama
• Control de Lumbalgia tras re-expansión discal
• Control de hematoma de pared
• Lumbostato de 6 a 8 semanas

Limitaciones: Sentarse, Conducir, etc.

A partir de

• Primer mes:
Paseos y ejercicios físicos suaves

• Segundo mes
Fisiotepia (máximo 6 semanas)

• Tercer mes
Incremento progresivo en la intensidad de los ejercicios
• Sexto mes
Se permite correra contínua, tenis, esquí, etc.


Imagen 6: A la izquierda se muestra una discopatia en RNM. En el centro: mismo caso en la discografia. Puede verse como no se registran fugas de contraste a traves del anillo discal degenerado. A la derecha el mismo caso tratado con discoplastia. Puede apreciarse una ligera reexpansion discal en altura asi com un menor grado de abombamiento discal.