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El esguince cervical
Resumen
En 1928 un ortopeda americano llamado Harold Crowe presentó, durante un Simposium en la ciudad de San Francisco, ocho casos de traumatismos de cuello originados en accidentes de circulación. Ya que el mecanismo productor de estas lesiones incluía, básicamente, una violenta flexo-extensión de la cabeza, optó por llamar al cuadro clínico resultante “whiplash” (latigazo). El término hizo fortuna, fue rápida y ampliamente utilizado por la Literatura Médica en todo el mundo y continúa siendo empleado en nuestros días de manera generalizada.
Sin embargo, el propio Crowe, 33 años después, se arrepentiría, en otro Simposium, de haber utilizado tal término, llegando a calificarlo de desafortunado. Qué había cambiado desde 1928? La Industria había producido un número cada vez más importante de vehículos a motor y, de día en día, una mayor proporción de personas utilizaba habitualmente este medio de transporte. Consecuencia lógica fue un aumento en los accidentes de circulación y, también, del número de “latigazos” cervicales.
Muchos de estos siniestros comenzaron a ser cubiertos por seguros y se empezaron a pagar compensaciones económicas por las lesiones sufridas. El latigazo cervical fue escalando puestos dentro del ranking de lesiones indemnizables hasta llegar a ser un auténtico numero uno en las listas. Podemos decir que en nuestros días, la situación no ha cambiado mucho desde entonces.
El esguince cervical es un importante capítulo de las lesiones de columna cervical que anualmente supone un importante número de pacientes atendidos al tiempo que una gran repercusión de índole económica pues suelen darse tras accidentes de circulación.
Recientes trabajos definen este cuadro como una entidad no médica sino más bien medico-legal. Probablemente, por tanto, en su abordaje y terapia no haya sólo de recurrirse a variables médicas sino que será preciso tener en cuenta un modelo bio-psico-social. Es decir que parámetros sociales y psicológicos operan aquí conjuntamente con los elementos médicos.
Líneas de actuación
Nuestras líneas de actuación en el esguince cervical siguen pues esta triple vertiente:
1. Biológica.
Una de las estructuras que aparece más frecuentemente lesionada en estos casos son las llamadas articulaciones interapofisarias. En ellas se ha comprobado la existencia de fracturas, hemorragias (hemartros), contusiones del pequeño cartílago que separa las superficies articulares (menisco) y de los ligamentos que las mantienen unidas y alineadas (cápsula). El disco intervertebral resulta lesionado también con inusitada frecuencia. JONSSON et al (JONSSON-H JR; CESARINI-K; SAHLSTEDT-B; RAUSCHNING-W (1994) Findings and outcome in whiplash-type neck distortions. SPINE, Dec 15; 19(24): 2733-43) encontraron una elevada incidencia de protrusiones discales en estos pacientes. Señalan que el disco en el raquis cervical es recto en su parte posterior y que incluso pequeñas protrusiones (abombamientos) son indicativas de ruptura traumática del anillo fibroso. El disco intervertebral esta formado por un anillo que encierra un núcleo esférico de carácter casi gelatinoso que actúa más o menos como amortiguador. Fuerzas de compresión aplicadas sobre este pueden originar fisuras o roturas del anillo que lo contiene por un mero efecto hidráulico. Se han comprobado también roturas de las fibras de los músculos del cuello, así como transformaciones de éstas secundarias a cambios bioquímicos y que correlacionan bien con los síntomas de los pacientes (UHLIG-Y; WEBER-BR; GROB-D; MUNTENER-M (1995) Fiber composition and fiber transformations in neck muscles of patients with dysfunction of the cervical spine. J-ORTHOP-RES, 13(2): 240-9). También los ligamentos se pueden ver desgarrados o rotos y las vértebras sufrir fracturas que en ocasiones lo son por compresión, difíciles de ver en radiografías convencionales (BARNSLEY-L; LORD-SM; WALLIS-BJ; BOGDUK-N (1995) The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. SPINE. 20(1): 20-5; discussion 26).
Como resumen de lo dicho cabe ratificar la impresión, y aun la evidencia, de que los pacientes tienen motivo para quejarse.
¿De donde surge entonces la discrepancia frecuente entre unas quejas tan lógicas y una aparente falta de sustrato? A nuestro modo de ver ello deriva de una insuficiencia diagnóstica en la mayoría de los casos. Desde el punto de vista medico importa mucho el diagnostico, ya que detrás de las manifestaciones clínicas de muchos casos hay lesiones sutiles no identificadas. Es por eso que hoy tiende a hablarse más de alteraciones asociadas al síndrome del latigazo cervical (“whiplash associated disorders”, WAD) como un intento de incluir aquí los diferentes cuadros que pasan desapercibidos y que no siempre tienen origen en el cuello. Algunos son físicos, otros psicológicos. Algunas de las patologías asociadas al esguince cervical fueron señaladas por Magnusson (MAGNUSSON T (1994) Extracervical symptoms after whiplash trauma. CEPHALALGIA. 14(3): 223-7; discussion 181-2).
Nuestra metódica diagnóstica es, por ello, agresiva, incluyendo Rx dinámicas, RNM con carácter precoz y el los casos con clínica rombencefálica o radicular bilateral, doppler de troncos supraaórticos. En nuestro Hospital damos mucha importancia al estudio arteriovenoso del desfiladero Cérvico-torácico ya que muchos pacientes con vértigos o con cervicobraquialgias bilaterales o multitopográficas padecen un cuadro de esta índole secundariamente a la contractura cervical. La sección de doppler de nuestro centro nos ha proporcionado la clave diagnostica en muchos casos a través de sus excelentes estudios (Dr. Pérez Monreal).
2. Psicológica
El terreno psicológico se cuida siempre intentando hacer que el paciente comprenda si situación y descartando cualquier elemento que pueda estar interfiriendo en el caso. La colaboración del psiquiatra es esencial en muchos casos y resulta imprescindible para identificar variables psicológicas de importancia en cada caso, así como en la detección de conductas amplificatorias. Su participación en el tratamiento es esencial.
3. Social
Hay numerosas variables de índole sociolaboral que contribuyen a amplificar o distorsionar las manifestaciones clínicas de este síndrome (miedo a las consecuencias laborales, escasos recursos, bajo apoyo familiar, etc.). Interesa identificar estos factores e intervenir en su corrección.
Nuestro grupo esta muy interesado en la actualidad en la conducción de estudios que, partiendo de la base de la aplicación del modelo bio-psico social y fundamentado en un diagnostico experto y exhaustivo pueda aclarar en cada caso cual es el verdadero sustrato de los padecimientos de un paciente guiando la terapéutica a aplicar y encauzando apropiadamente las variables medicolegales del esguince cervical.
En tal sentido se halla en construcción un proyecto de banco de datos del esguince cervical del que esperamos obtener importante fuente de información en un plazo de dos años.
Es posible participar en el banco de datos contactando con nosotros.
Actuaciones terapéuticas
En el esguince agudo (de menos de 6 semanas) las pautas de actuación incluyen terapias farmacológicas y medidas físicas.
En el esguince subcrónico (entre 6 semanas y tres meses), además de las medidas anteriores, se preconiza una detallada pauta de diagnostico para excluir la presencia de patologías cervicales estructurales (discopatías, hernias, etc.), así como de otras entidades asociadas al whiplash (lesiones del hombro, complicaciones vasculares, síndrome de desfiladero, etc.). Esta metódica incluye RNM, ecografía, doppler TSA, EMG, potenciales evocados, etc.). Caso de detectarse alteraciones se tratan médica o quirúrgicamente. La rehabilitación es una parte importante de este tipo de actuaciones, por lo que ocupa un papel fundamentan en esta etapa, tendiéndose a supeditar cualquier actuación invasiva al resultado de la misma. Ello claro esta de no detectarse patologías estructurales o asociadas susceptibles de tratamiento invasivo
Entre los 3 y seis meses (esguince crónico) se opta por aplicar en profundidad el modelo bio/psico/social de tratamiento, incluyendo:
1. Valoración psiquiatrita, con intervención en su caso sobre los factores alterados.
2. Despistaje clínico e instrumental de estilo de respuesta amplificada, distorsionada o no fidedigna
3. Procedimientos de tratamiento del dolor crónico. El único procedimiento que parece demostrar una relativa eficacia en el tratamiento del dolor cervical crónico asociado al whiplash es la neurotomía por radiofrecuencia (Lord S, Barnsley L, Wallis B, McDonald G and Bogduk N. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal joint pain. New England Journal of Medicine,16 335:1721-6). En nuestra experiencia este tratamiento en pacientes seleccionados atendiendo a los criterios anteriores produce buenos resultados y podría ser un procedimiento a considerar en muchos casos sobre todo cuando otras medidas fracasan.