Actividades

MICROCIRUGÍA DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR

Parte I. Microcirugía abierta


Introducción

La cirugía de la hernia de disco lumbar ha experimentado en los últimos años un avance muy notable (1 , 2 , 3 , 4 ). Este progreso ha venido de la mano, principalmente, de los avances tecnológicos en el terreno de la neuroimagen y también en la incorporación al arsenal quirúrgico de equipos que permiten actuaciones cada vez más precisas y menos agresivas.
De un lado, el avance en la neuroimagen permite hoy al cirujano hacerse una idea muy precisa del tipo de patología a tratar y penetrar en sus detalles mediante un análisis interactivo de las imágenes procedentes de sistemas de radiología digital. La Resonancia Magnética (RMN) permite estudiar una lesión de una manera muy detallada y desde diferentes perspectivas. La generación de ficheros digitales (DICOM) por los modernos equipos de neuroimagen, posibilita además una valoración flexible e interactiva del caso. Ello permite al cirujano planificar con todo detalle la técnica a acometer e incluso simular la intervención sobre modelos tridimensionales correspondientes al paciente que va a operar. Esto es lo que nosotros hemos llamado "negatoscopio virtual" y como puede deducirse, posibilita una planificación muy detallada de la cirugía.

Quedaron por tanto atrás los tiempos en que el cirujano venía obligado a realizar grandes incisiones y exposiciones pues no sabía en detalle lo que iba a encontrar. Hoy día podemos ajustar las incisiones y el abordaje quirúrgico a lo que sabemos existe en el paciente concreto y, además, podemos planificar rutas, tamaños de incisiones, medir áreas o calcular longitudes, todo ello en aras de lograr la mayor precisión y un menor daño quirúrgico.
Pero, por otro lado, la excelente calidad de los nuevos equipos de magnificación óptica y de iluminación permiten que a través de incisiones mínimas, y a veces incluso por punciones, puedan alcanzarse blancos en el interior del organismo posibilitando actuar sobre ellos de una manera muy eficaz. Es lo que se conoce como cirugía mínimamente invasiva (5 ).
Como vemos, un abordaje mínimamente invasivo alcanza el interior del organismo a través de pequeñas incisiones y reducidas aperturas de los tejidos. Esto requiere una planificación previa del emplazamiento del sistema y también un cálculo muy detallado de la ruta a seguir en el organismo. Aquí es donde resultan insustituibles los sistemas de radiología digital y la planificación “virtual” a que venimos haciendo referencia.

Por otro lado, en el tratamiento de la lesión a través de estos mínimos portales de acceso, es preciso utilizar sistemas ópticos de gran calidad y también de magnificación óptica e iluminación. De otro modo, estos campos reducidos no podrían ser vistos adecuadamente ni mucho menos iluminados. También se precisa de instrumental apropiado y diseñado especialmente para estas tareas, tal y como más adelante explicaremos.
Básicamente, los sistemas ópticos que permiten todo esto que venimos denominando cirugía mínimamente invasiva, son dos: los endoscopios y los microscopios quirúrgicos.
Trataremos en este trabajo sólo de pasada los sistemas de endoscopia, pues es nuestro objetivo centrarnos ahora en la aportación del microscopio quirúrgico al campo de la hernia discal lumbar.

Como resumen de lo dicho hasta ahora, podríamos destacar que nos encontramos ante una nueva era quirúrgica cuyos pilares son tres:

1. Planificación operatoria sobre ficheros digitales
2. Aplicación de sistemas de magnificación-iluminación óptica
3. Trabajo microquirúrgico en el interior del organismo

Veamos ahora como se lleva esto a la práctica.

Microcirugía

Generalidades sobre la microcirugía

La microcirugía consiste en realizar intervenciones quirúrgicas mediante la asistencia de un sistema de magnificación óptica (microscopio quirúrgico o gafa-lupa), empleando instrumental especial que nos permite actuar en el interior del organismo realizando pequeñas y precisas maniobras.
Se trata de un procedimiento acreditado por muchos años de experiencia y que constituye un verdadero estándar en determinadas Especialidades médicas, como la Oftalmología y la Neurocirugía, entre otras.
Nuestro Hospital es un centro acreditado en este terreno y ha destacado en la aplicación de técnicas microquirúrgicas en diferentes ámbitos, entre los que se encuentran los implantes de miembros amputados.
El interés por los procedimientos microquirúrgicos es muy notable, y existen Sociedades Científicas, en nuestro país y en el extranjero, que se ocupan monográficamente del tema, como es la Asociación Española de Microcirugía.
Veremos más adelante las ventajas de estos procedimientos, pero adelantamos ahora que para el empleo adecuado de la microcirugía es preciso, además de un equipamiento especial y un entrenamiento muy costoso, no sólo por parte del cirujano sino también del equipo que le asiste. Baste decir que el mantenimiento y montaje del microscopio, constituye una tarea compleja para el personal de Enfermería y auxiliar quirúrgicos. El habito en su preparación, colocación y empleo se adquiere sólo después de una dilatada experiencia. Tanto es así que en no pocos centros, el consumo de tiempo derivado de la falta de entrenamiento en estas tareas ejerce un efecto disuasorio en su empleo por parte del personal facultativo y también de los restantes integrantes del equipo asistencial. Sin embargo, si se emplean estas técnicas de modo habitual, la preparación de un quirófano para microcirugía puede ser tanto o mas rápida que para cualquier tipo de operación.
Nosotros somos defensores del empleo sistemático de estas técnicas, y en la actualidad las empleamos en el 90% de nuestra actividad operatoria, sin ningún tipo de problema ni consumo de tiempo adicional.
En lo que se refiere al cirujano, debido a la necesidad de un entrenamiento permanente, suele ser recomendable que, sobre todo al principio de la actividad, se realicen cursos al efecto. Nuestro Hospital realiza anualmente un curso de este tipo. Igualmente resulta recomendable el trabajo en el laboratorio de microcirugía, disponiendo también de uno en nuestro Centro.
Suele decirse que el hábito microquirúrgico educa las manos pero también un tanto la vida del cirujano y su equipo, fomentando valores como el cuidado, la meticulosidad, el gusto por el detalle, el orden y la planificación de actividades.

Equipamiento

Sistemas de magnification óptica

Si bien existen otros dispositivos como las gafas-lupa, nos centraremos en el microscopio quirúrgico, dejando también para futuros trabajos, la endoscopia espinal.
Un microscopio quirúrgico es básicamente un estativo, que ser desplazado o bien colgar del techo del quirófano, y un sistema óptico compuesto por la óptica y dos o mas binoculares para el cirujano y, al menos, un ayudante. Una parte adicional muy importante de todo microscopio quirúrgico es la iluminación. No debe olvidarse que se interviene a través de campos pequeños y profundos, por lo que es necesario que el propio sistema los ilumine y que, además, esta iluminación sea de gran calidad pues resulta determinante en la identificación y discriminación de las estructuras a grandes aumentos. Normalmente, se emplean luces halógenas, o mejor de xenón, cuya iluminación se proyecta sobre el campo a través de la propia óptica. El cirujano ve así perfectamente iluminado el campo al que dirige la óptica.
El microscopio tiene que tener posibilidades de orientación en cualquier sentido. Por eso la mayoría de los equipos disponen de sistemas de brazos articulados, manejados desde mandos a disposición del cirujano, que permiten cambiar la orientación de una forma muy precisa en cualquier movimiento. Algunos de estos sistemas deben calibrarse para permitir movimientos muy finos. Lógicamente no puede producirse movimientos intempestivos en el seno de un procedimiento quirúrgico de precisión. Por ello, los modernos sistemas vienen dotados de elementos de calibraje y movimientos controlados por sistemas electrónicos.
El microscopio generalmente dispone de sistemas de captura de fotografía o vídeo que permiten registrar la intervención sin necesidad de cámaras adicionales, lo que supone una ventaja adicional de estos dispositivos.
Todo el dispositivo debe ser cubierto de fundas especiales estériles, que se colocan antes de cada intervención.
Instrumental de microcirugía.
Nosotros disponemos de un microscopio modelo NC4 Zeiss, que permite intervenciones tanto craneales como espinales.
El instrumental (pinzas, tijeras, portaagujas, disectores, material de sutura etc.) utilizados en cirugía convencional no son apropiados aquí. Se requiere instrumental especial que reúne las características precisas para las finas tareas que se requieren en este campo.
Hemos comentado que la microcirugía se realiza a través de incisiones y separaciones de los tejidos muy pequeñas. Lógicamente, debe disponerse entonces de separadores especiales que permiten mantener abiertas rutas pequeñas y profundas mientras se interviene. Existen varios en el mercado ( 6). El dispositivo que nosotros empleamos es el “Spine Classics MLD” (Aesculap) ( 7). Este dispositivo permite abrir una ruta a través de una incisión de 3-4 cm y habilitar un túnel de trabajo de morfología cilíndrica y tamaño adaptado al cono de iluminación del microscopio.

La aplicación de la microcirugía en la hernia de disco lumbar
La microcirugía discal lumbar es un procedimiento conocido y acreditado por una gran experiencia a nivel mundial (8 ,9 , 10 , 11 ). Como hemos dicho antes, existen, básicamente, dos técnicas de aplicación de la magnificación-iluminación microquirúrgica a la hernia discal lumbar y son, las siguientes:

Microdiscectomía artroscópica (12 , 13 , 14, 15 , 16 , 17 ,18 , 19 )
Algunos llaman a esta técnica videodiscectomía (20 ) o cirugía discal microendoscópica ( 21). Se basa en utilizar un sistema endoscópico (artroscopio) que dispone de una óptica, una fuente de iluminación, un sistema de irrigación, y un canal de trabajo. Al contrario que en otras cirugías endoscópicas, como la abdominal o la torácica, aquí no se emplean varios portales de acceso al interior del cuerpo, sino sólo uno, utilizando un endoscopio que dispone de iluminación, visión-magnificación, y canal de trabajo en un único portal.
Existen en el mercado varios de estos dispositivos (22 , 23 ). Nosotros utilizamos el sistema Endospy de Aesculap (24 ).
Se han comunicado buenos resultados con estos sistemas (25 , 26 ) en el tratamiento de la hernia de disco lumbar.
Sin embargo, como antes dijimos, no es el objetivo de este trabajo detenernos en esta técnica, si bien en el futuro publicaremos en esta misma Web una revisión sobre el tema. Nos detendremos a analizar más en detalle la microcirugía discal mediante microscopio quirúrgico (microdiscectomía abierta).
La utilización de una u otra de estas técnicas, depende de las preferencias del cirujano y de su entrenamiento, aunque algunos autores han comunicado indicaciones especificas sobre todo para la cirugía microendoscópica, así como algunas diferencias entre el uso de uno u otro sistema ( 27, 28 ).

Microdiscectromía abierta

Se basa en acceder al interior del organismo a través de incisiones y rutas de tamaño reducido, empleando el microscopio quirúrgico tanto en la realización del abordaje como en la disección radicular y extirpación discal.

Preparación preoperatoria

Se realiza un estudio preoperatorio completo, se entrega al paciente un formulario de consentimiento informado en el que se detallan todos los aspectos relevantes del procedimiento. Igualmente suele realizarse profilaxis antibiótica mediante antibioterapia de amplio espectro monodosis unas horas antes de la cirugía. Se colocan vendas elásticas en extremidades inferiores. No solemos heparinizar a los pacientes salvo previsión de cirugía larga, encamamiento prolongado o problemas de salud previos que lo aconsejen.

Técnica

Consiste en practicar una incisión longitudinal de unos 3 cm en la espalda a la altura del nivel afecto, localizado previamente mediante rayos X. Se expone la aponeurosis sacro-lumbar y se abre longitudinalmente. Se practica un despegamiento subperióstico de la musculatura paravertebral, liberándola de las apófisis espinosas, las láminas y, si es preciso, del macizo articular. Si esta tarea se acomete mediante microscopio quirúrgico, puede realizarse con detalle y de una manera mínimamente traumática. Si se realiza sin microscopio, a menudo el sangrado es más profuso, la desperiostización es menos completa, y el reconocimiento de las estructuras más deficiente (principalmente por la escasez de iluminación en un campo tan pequeño).
En cualquier caso, en este momento conviene colocar los separadores y, tras ello, asegurarse de que estamos en el nivel correcto y de que el túnel de trabajo se dirige apropiadamente al lugar que tenemos planificado operar. Para ello es imprescindible colocar el aparato de rayos X y comprobar el nivel y la orientación de los separadores mediante una escopia en proyección lateral. Si estamos correctos, conviene marcar el nivel del disco pues constituye una referencia inapreciable para la remoción ósea a efectuar.
Si no hemos colocado antes el microscopio, este es el momento de hacerlo. Podremos así identificar perfectamente las estructuras anatómicas, principalmente la lámina, el macizo articular y el ligamento amarillo. Estas estructuras podrán ser preparadas ahora, desnudándolas de tejido muscular para efectuar el siguiente paso. Ya que normalmente el emplazamiento discal está situado detrás de la lámina, sobre todo de su borde inferior (si no es así, lo habremos comprobado en los RX), el abordaje discal suele seguir una ruta translaminar. Ello obliga a extirpar de entrada unos pocos milímetros de la porción caudal de la lámina, antes de proceder sobre el ligamento amarillo.
En numerosas ocasiones, las hernias de disco se asocian a canales o recesos laterales estrechos. El macizo articular es entonces muy medial y dificulta la ruta de acceso (la planificación preoperatoria debería haber identificado ya este hecho).
Otras veces, tanto el ligamento amarillo como la lámina son robustos y verticales dificultando una flavectomía (apertura con bisturí del ligamento amarillo) directa de entrada.
Por estas razones, nosotros preferimos no iniciar el acceso al conducto vertebral con laminotomo o pinza de Kerrison, ni comenzar el acceso al canal con flavectomía de entrada, salvo que el ligamento amarillo sea plano y extenso. Solemos emplear por ello el motor de alta velocidad tanto para rebajar el espesor laminar, como para tallar un cuadrilátero de acceso a costa del margen ínfero-medial de la lámina y de la porción más medial del macizo articular, en su caso. Empleando la broca esférica estriada inicialmente y, cuando el hueso esponjoso es visible, la de diamante, podemos preparar un cuadrilátero de acceso tapizado por el ligamento amarillo, con remoción sólo de una pequeña parcela articular, para no comprometer la estabilidad vertebral y evitar dolores postoperatorios.
Posteriormente, se realiza la flavectomía (apertura del ligamento amarillo) y se progresa intracanalarmente mediante la pinza de Kerrison.
Con este abordaje no hemos tenido morbilidad ninguna en lo que se refiere a daño dural ni radicular en el acceso al canal.
Una vez en el interior de este, solemos invertir un poco de tiempo en descomprimir el receso lateral (lugar del canal vertebral más lateral y en el que suele alojarse la raíz). La experiencia nos ha enseñado que las hernias de disco no son sino un conflicto continente-contenido. Si se atiende sólo al contenido (el disco herniado) podemos olvidarnos de que en muchos casos (sino en todos) es un receso estrecho el que, al ofrecer un continente angosto, hace que la hernia se torne sintomática o cause daños neurales significativos. Bajo microscopio (y difícilmente sin el) puede reconocerse en detalle la anatomía microquirúrgica del receso y procederse a una descompresión efectiva del espacio subarticular, lugar donde frecuentemente existen conflictos de espacio muy notables.
Una vez liberado el receso, puede procederse a explorar la raíz mediante disectores de microcirugía. Estos permiten un manejo de la raíz muy efectivo. Ya que en esta fase una raíz comprimida tiene numerosos vasos ingurgitados (plexos epidurales) bajo microscopio (e, insistimos, difícilmente sin el) puede procederse a la identificación de estos y, en su caso, a su coagulación, lo que garantiza una perfecta hemostasia. Para esta tarea es insustituible la pinza bipolar para microcirugía, ayudándonos de la aspiración y de la colocación de lentinas de algodón.
Una vez identificada la hernia de disco, solemos proceder a su exposición cráneo-caudal y lateral. La exploración medial es más difícil pues la propia apófisis espinosa obstaculiza los desplazamientos de la raíz y saco dural mas allá de la línea media. Si es preciso, puede ayudar realizar una laminoplastia, que consiste en resecar cuidadosamente desde un lado la porción más medial de la lámina allí donde sirve de base a la apófisisespinosa, llegando un poco incluso a la lamina contralateral. El saco dural queda así descubierto de una porción de su cúpula ósea medial y es posible rechazarlo unos milímetros más extirpando si es necesario una porción pequeña de la lamina contralateral.
El microscopio quirúrgico no es un instrumento estático, sino dinámico. Esto quiere decir que podemos, y debemos, hacer uso de su capacidades orientación. Viene esto aquí a colación pues en muchas ocasiones, para disecar perfectamente la hernia discal debemos, sobre todo si es un campo pequeño, orientar el microscopio en diferentes sentidos. Suele ayudar, también, girar la mesa del paciente unos grados, sobre el eje mayor del cuerpo a uno u otro lado, para acceder al receso lateral o para inspeccionar contralateralmente un poco mas allá de la línea media.
Nos parece importante exponer la hernia en su totalidad, como si se tratara de un tumor intracanalar, ya que sólo así nos haremos idea de su situación de su emplazamiento, de sus limites, de sus relaciones y, sobre todo, evitaremos dejar secuestros que hubieran migrado subligamentariamente. Para ello se emplean lentinas de algodón, micro-disectores, micro-ganchos y la coagulación bipolar. En este momento es cuando podemos ver si hay una buena correlación con la neuroimagen, y si hemos expuesto la totalidad del disco herniado.
Con posterioridad se procede a la coagulación de los plexos que tapizan e ligamento vertebral común posterior sobre la cúpula de la hernia y, tras ello, se abre esta en cruz y se practica la microdiscectomía.
Igualmente, el microscopio permite inspeccionar esta fase con detalle, con lo que puede verse el interior del disco y si hemos logrado vaciar la totalidad del núcleo, pues la iluminación permite ver en el interior de un disco hasta el anillo fibroso. La maniobra de Kempe (inyección a presión de suero en el interior del disco vacío o semi-vacío) ayuda a exponer y extirpar los últimos fragmentos.
Una vez finalizada la microdiscectomía, la inspección del lecho operatorio bajo microscopio permite efectuar una muy precisa hemostasia.
Lograda esta, sólo nos resta dejar unos centímetros cúbicos de antibiótico en el núcleo discal y cerrar por planos. Durante la fase de sutura no es necesario ya el microscopio
Lógicamente, las incisiones de este tamaño requieren sólo de unos pocos puntos de sutura y un apósito reducido. Tampoco solemos dejar drenajes.

Manejo postoperatorio

En general se mantienen 24 horas goteros con antibioterapia y analgesia moderada (metamizol principalmente), y se permite que el paciente adopte el decúbito lateral a las cuatro o cinco horas. Al día siguiente de la cirugía el paciente puede levantarse y deambular por la habitación, y a los dos o tres días puede abandonar el hospital. Previamente al alta hospitalaria solemos realizar una radiografía de control.


Ventajas
Las ventajas han sido estudiadas por algunos grupos (29 ) y observadas por nosotros, pudiendo resumirse en las siguientes:

1. Mayor precisión en las tareas quirúrgicas de abordaje, exposición radicular, localización de fragmentos herniados, etc.

2. Mejor hemostasia, con drástica reducción del sangrado operatorio. Es esta, a nuestro modo de ver, una de las mayores ventajas del procedimiento. El microscopio permite identificar muy rápidamente los puntos sangrantes, en especial, los minúsculos plexos venosos que rodean la raíz o tapizan la cara vertebral posterior. Se trata de estructuras cuya hemorragia es muy difícil de cohibir sin microscopio, ya que no se identifican visualmente con facilidad.

3. Menor fibrosis postoperatoria. La fibrosis es un proceso cicatricial que sigue a toda operación quirúrgica y que, por ello es inevitable. Sin embargo existen procedimientos que permiten reducirla al mínimo. En el caso de las intervenciones de hernia discal la fibrosis es un factor muy dañino pues actúa englobando y fijando a la raíz, lo que suele ser fuente de dolores postoperatorios y de secuelas ciatálgicas. Se han ensayado preparados antifibrosis de diferente índole, pero ninguno de ellos garantiza aisladamente una barrera antrifibrótica segura (30). En general la fibrosis cicatricial depende de dos factores, aparte de cuestiones idiosincrásicas o individuales. Estos factores son el grado de atricción quirúrgica y la hemostasia. Si operamos con grandes cicatrices, grandes despegamientos musculares, grandes remociones óseas y manipulaciones de las estructuras sin magnificación óptica, lógicamente promoveremos mas fibrosis que si estas tareas se realizan mínimamente, como es el caso de la microcirugía. Una microdiscectomía implica una incisión pequeña, un despegamiento muscular mínimo, una resección ósea muy pequeña, y, por ultimo, una manipulación de las estructuras muy delicada. El grado de fibrosis es así, necesariamente menor. El otro factor a considerar es la hemostasia. Si el sangrado es profuso, la sangre por su capacidad de irritación de estructuras neurales y por su papel en el inicio n de la cicatrización, conllevara una respuesta cicatricial mayor. Bajo microcirugía, las posibilidades de hemostasia son muy superiores y, por tanto, la sangre no actuara como inductor de fibrosis en el grado en que lo haría si hubiéramos operado sin magnificación óptica.

4. Menos dolor postoperatorio. Los postoperatorios de las microdiscectomías son mucho más confortables para el paciente por muchas de las razones antedichas. Se comprenderá fácilmente que si el abordaje y la manipulación son mínimos y delicados, el dolor y demás molestias postoperatorias van a ser menores y el paciente tolerara el postoperatorio inmediato

5. Movilización mucho mas precoz. El paciente puede levantarse y pasear a las pocas horas de la intervención.

6. Periodos de permanencia hospitalaria menores (31). Por termino medio, un paciente intervenido mediante microcirugía de una hernia discal lumbar permanece en el hospital alrededor de 48-72 horas.

7. Posibilidad y mayor facilidad para tipos alternativos de anestesia (32, 33)

8. Una ventaja muy importante en nuestra opinión es que, al posibilitar los modernos microscopios la visión en igualdad de condiciones por parte del cirujano y del ayudante, este ultimo desempeña un papel mucho más activo en la cirugía. Ello ofrece tres ventajas. La primera es que el grado de asistencia que es capaz de proporcionar al cirujano es muy notable, facilitando la labor de este. En segundo lugar, el ayudante, recibe un entrenamiento en tareas microquirúrgicas muy activo en cada cirugía, lo cual contribuye al mantenimiento de su adiestramiento en este terreno. La tercera ventaja deriva de la capacidad formativa que para cirujanos menos experimentados o en periodo de formación como es el caso de los residente ofrece este grado de participación-visión en cada cirugía, lo que resulta decisivo para el entrenamiento de todo equipo quirúrgico.

Inconvenientes

Los inconvenientes vienen derivados principalmente de la necesidad de contar con equipamiento sofisticado (microscopio, instrumental) y de la necesidad de que el equipo quirúrgico esté entrenado en tareas de microcirugía. La preparación del microscopio para una intervención requiere experiencia y consume un tiempo pues tiene que ser calibrado y enfundado en condiciones de esterilidad.
Sin embargo, cuando se adquiere esta experiencia, estas tareas se realizan de manera muy rápida y el consumo de tiempo es prácticamente despreciable.
Se ha dicho que la microcirugía, al ofrecer un campo más reducido permite tratar insuficientemente entidades más extensas, tales como las estenosis de canal, o posibilita que fragmentos discales alejados del campo pueden ser dejados inadvertidamente sin extirpar. En nuestra experiencia, una adecuada planificación operatoria permite combinar las técnicas macro con las microquirúrgicas y efectuar descompresiones extensas usando en combinación ambos procedimientos que, reiteramos, no son excluyentes. Respecto de los secuestros discales a distancia, la planificación y la mejor visión que ofrece el microscopio hacen que sea más fácil que macroscópicamente su extirpación, por lo que no debe verse este hecho como un inconveniente sino como una ventaja.

Conclusiones

1. La microcirugía discal en sus diferentes variedades constituye un autentico gold estándar en el tratamiento actual de la hernia discal

2. Las ventajas respecto a los procedimientos macroquirúrgicos son notables y se traducen en una mayor eficacia del acto quirúrgico, así como una menor morbilidad y mayor confort para el paciente.

3. Como cualquier otra actividad quirúrgica, debe ir precedida de una adecuada planificación operatoria que hoy dia puede ser realizada interactiva e incluso virtualmente sobre la neuroradiología digital

4. En nuestra opinión, debería generalizarse su uso entre los profesionales que intervienen hernias discales lumbares, enfatizando la necesidad de una entrenamiento apropiado y constante en tareas microquirúrgicas, no solo por parte del cirujano sino de todo el equipo quirúrgico.

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