Extras

Caso Clínico

Paciente varón de 66 años
Antecedentes personales
Ulcus gastroduodenal
Hiperuricemia
Insuficiencia renal
insomnio

Clínica: fiebre de 40º con escalofríos, postración en cama, cuadro confusional; desorientación temporo-espacial, ausencia de signos meníngeos, no focalidad neurológica.

Exploración:
abdomen globuloso sin defensa; no globo vesical; extremidades sin alteraciones

Análisis de Laboratorio en el momento del ingreso:
Leucocitosis 17 200 X 103/mm3
Neutrofilos 91,7%
Hb: 11,9
VSG: 92 mm (1ª hora)
PCR: 198 mg / l
Hemocultivos negativos

Rx Torax y Abdomen:
sin anomalías reseñables

Ingreso en sala de Medicina Interna ante fiebre de origen desconocido. Destacable:
Dolor incapacitante a la movilización del raquis lumbar
Reposo en cama para evitar dolor lumbar


Evolución del proceso:

Tratamiento médico:
Antibioterapia empírica durante 4 sem I.V. con
Vancomicina: 500 mg / 6 h
Rigoran (ciprofloxacino): 200 mg /12 h
Soltrim: (sulfametoxazol/trimetoprim) 800mg/160mg /12 h
Normalización de la VSG y PCR en dos meses
Inicio de terapia rehabilitadora
El paciente puede deambular sin ayuda, ha desaparacido el dolor y el estado general se ha normalizado


REVISIÓN DE LA ESPONDILO-DISCITIS PIÓGENA

La podemos considerar como una infección primaria del núcleo pulposo que de forma secundaria se extendería hacia los platillos vertebrales y el / los cuerpo-s vertebral-es. Puede resultar secundaria a diferentes causas o bien ser espontánea (esta último es más frecuente). Por lo general se trata de una enfermedad benigna y autolimitada. Es similar a la osteomielitis vertebral, con la excepción de que primero afecta al cuerpo vertebral y de forma secundaria se extiende hacia el espacio discal.
Desde un punto de vista radiológico, se debe tener en cuenta que las imágenes de una espondilodiscitis o de un tumor (primario o metastásico) pueden resultar idénticas, aunque los tumores rara vez afectan al espacio discal, mientras que las infecciones, o bien se inician o terminan afectando al mismo.

Discitis en general

Clínica

Síntomas
Dolor (síntoma fundamental)
1. Dolor local, de moderado a severo. Se exacerba a la más mínima movilización de la columna; habitualmente se correlaciona con el segmento afecto.
2. Irradiación hacia el abdomen, la cadera, el escroto, la ingle o el periné
3. Síntomas radiculares (del 50 al 93% de los pacientes)
Fiebre y escalofríos (solo del 30 al 50% son febriles)

Signos
1. Dolorimiento
2. contractura muscular paravertebral
3. Limitación del movimiento
Evaluación radiológica

Un dato a tener en cuenta a la hora de distinguir un proceso infeccioso de otro tumoral es que la destrucción del espacio discal es altamente sugestiva de infección, mientras que por lo general, un proceso tumoral no afecta al espacio discal.
Radiología simple

No es de utilidad para el diagnóstico precoz. Existe una secuencia de cambios en la radiología simple:
- Hallazgos precoces: el estrechamiento de la altura discal y la desmineralización del soma vertebral. Ni se aprecia antes de la 2ª - 4ª semana del inicio de los síntomas, ni más allá de la 8ª semana.
- Una esclerosis de los márgenes corticales adyacentes y un aumento de la densidad en las áreas adyacentes del soma vertebral (indicaría formación ósea). Aparecería entre la 4ª – 12ª semana del inicio de los síntomas.
- Irregularidades en los platillos vertebrales adyacentes. Suele respetarse los pedículos, salvo que se trate de una discitis secundaria a tuberculosis
- En el 50% de los casos, la infección se mantiene limitada al espacio discal; en el otro 50% afectaría a los cuerpos vertebrales adyacentes.
- Hallazgo tardío: el ensanchamiento del espacio discal con erosión del cuerpo vertebral.
- La aparición de osteofitos exuberantes entre los cuerpos vertebrales (hacia el 6º-8º mes del inicio del cuadro clínico) secundaria a una formación ósea circunferencial.
- Una fusión espontánea de los cuerpos vertebrales (posible).

Resonancia Magnética
Permite apreciar la afección del espacio discal y de los cuerpos vertebrales. Puede demostrar la existencia de una absceso paravertebral o epidural, pero es de poca utilidad para establecer una fusión ósea. Resulta tan sensible como la gammagrafía ósea. Hallazgos característicos: en las imágenes potenciadas en T1 se apreciaría una disminución en la señal discal y de los márgenes adyacentes de los cuerpos vertebrales, mientras que en T2 se apreciaría un incremento de señal en estas estructuras. Estos anomalías se ponen de manifiesto entre el tercer y quinto día del inicio de los síntomas. La RM puede descartar otras anomalías de dolor postquirúrgico (absceso epidural, herniación discal recurrente…).
La administración de gadolinio en los pacientes con discitis permitiría apreciar un realce tanto del espacio discal como de la médula ósea vertebral.
Escáner
Permite el descarte de patología paravertebral o epidural (abscesos…), y es mejor para definir la fusión ósea. Cuando se asocia a una mielografía permite apreciar el grado de compromiso del conducto vertebral.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hallazgos clave en el escáner:
1. fragmentación de los platillos vertebrales
2. edematización de los tejidos blandos paravertebrales, con obliteración de los espacios grasos
3. absceso paravertebral

De apreciarse los tres hallazgos, se puede constatar en el 100% de los casos que se trata de una discitis. Si solo se dan 2 de los tres, la probabilidad de discitis es del 87%.

Tomografía espinal
Puede utilizarse en la discitis que aparece tras una discectomía. Suelen centrarse los cortes tomográficos en el nivel de la discectomía.

Gammagrafía ósea
Muy sensible para la discitis y para la osteomielitis vertebral (85% de sensibilidad), pero puede resultar negativa hasta en el 85% de los pacientes con enfermedad de Pott (tuberculosis vertebral).Con tecnecio-99 se aprecian anomalías hacia el 7º día del inicio de los síntomas; con galio-67 hacia el decimocuarto día. Se considera positivo cuando se aprecia una captación focal en los platillos vertebrales adyacentes, y permitiría la distinción de la osteomielitis puesto que en ella se afectaría solo un platillo vertebral. Ahora bien, la positividad no es específica de una infección, puesto que también se produce con tumores, fracturas, y procesos degenerativos.

Estudios de Laboratorio

Velocidad de sedimentación (VSG)
En los pacientes no inmunosuprimidos, la VSG suele acelerarse en prácticamente la totalidad de los casos, con una media de 60 mm en la primera hora. Puede ser un buen marcador de la respuesta al tratamiento médico.
Proteína C-reactiva
Proteína sintetizada por el hepatocito en la fase aguda de la inflamación
Cultivos
Al menos debe intentarse obtener una muestra del espacio discal afecto. Para ello se utilizará la vía percutánea con guía radiológica. La biopsia a cielo abierto no está indicada. Debe descartarse siempre una tuberculosis.
Los cultivos sanguíneos pueden resultar positivos hasta en un 50% de los casos , siendo de utilidad para elegir la antibioterapia más adecuada.

Patógenos
Cuando se obtienen muestras para el cultivo, el microorganismo más frecuentemente encontrado es el estafilococo dorado, seguido del e. albo y del e. epidérmico (este último es el germen que más frecuentemente causa la discitis postquirúrgica).
También pueden hallarse microorganismos Gram negativos, como la Escherichia coli y los Proteus. Que el origen de una discitis provenga de la flora entérica, suele ser debido a una herida inadvertida del ligamento longitudinal anterior y la consiguiente perforación del intestino.
La Pseudomona aeruginosa suele ser común entre los adictos a drogas endovenosas.
El Haemophilus influenzae es frecuente en la discitis juvenil
La espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott), también puede darse.

Tratamiento

El resultado suele ser bueno, resultando en el 75% de los casos adecuado el tratamiento mediante reposo y antibioterapia. En ocasiones, es precisa la cirugía.

Reposo
Aunque probablemente no influya en el resultado final, sí permite un control precoz del dolor y un más rápido regreso a la actividad.
Los pacientes deben mantenerse en un reposo estricto, permitiéndoseles la deambulación con una ortesis externa, dispositivo que lo mantendrán durante 6 a 8 semanas.

Antibióticos
La antibioterapia es la regla. Cuando exista antiobiograma se utilizará. En su defecto se aplicarán antibióticos de amplio espectro.

Dos planes alternativos:
1. Tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo de tiempo arbitrario, por lo general de 4 a 6 semanas, seguido de antibioterapia oral durante otras 4-6 semanas
2. Tratamiento con antibióticos intravenosos hasta que se normalice la VSG y después con antibióticos orales
Cirugía
Se precisa solo en el 25% de los casos. Por lo general bastaría con un desbridamiento translaminar. En el caso de que exista una pérdida importante de sustrato óseo, o una posible inestabilidad, se debe proceder con una discectomía anterior y una fusión a través de un abordaje retroperitoneal.

La cirugía se reservaría para:
1. los casos en los que el diagnóstico es incierto, especialmente cuando exista una alta probabilidad de que se trate de un proceso tumoral (en estas situaciones la biopsia dirigida por escáner es la mejor opción)
2. la descompresión de estructuras neurales, sobretodo cuando se asocia una absceso epidural o un tejido de granulación reactivo que comprime. Se debe pensar en un síndrome de cola de caballo si se inicia un acorchamiento ascendente, una debilidad y la aparición de una vejiga neurógena.
3. el drenaje de abscesos asociados, especialmente si se encuentran tabicados y no pueden drenarse por punción dirigida por escáner.
4. rara vez, para fusionar una columna inestable.
Abordajes
1. Discectomía anterior y corpectomía, seguida de fusión con injerto de cresta iliaca (o de costilla en los abordajes posterolaterales torácicos para el tratamiento de una discitis torácica)
2. Laminectomía posterior: útil para una descompresión lumbar. No permite el acceso al foco infeccioso ni a nivel cervical ni dorsal.
Discitis espontánea

Aquella en la que no existen antecedentes de cirugía previa. Se asocia a una elevada incidencia de déficits neurológicos y radiculopatía.

Variedades:
1. Juvenil: modalidad más frecuente; usualmente por debajo de los 20 años
2. Adulta: por lo general en pacientes susceptibles (diabéticos, drogadictos, etc.)

Discitis juvenil
Por lo general en menores de 20 años, con una mayor incidencia entre los 2 y los 3 años de edad. Probablemente sea debida a la presencia de las arterias nutricias del núcleo pulposo, que pueden mantenerse hasta los 20-30 años de edad. Se afecta con mayor frecuencia la columna lumbar. En la infancia suele manifestarse con una actitud de evitación para caminar o permanecer en pie, para de forma progresiva evitarse la sedestación. Por encima de los nueve años, la lumbalgia es el síntoma más frecuente. Puede aparecer cierto grado de fiebre. La VSG puede duplicarse o triplicarse. Los leucocitos a veces se elevan. El patógeno más frecuente es el H. influenzae.
En la mayoría de los casos, se produce la resolución completa del proceso en 9 a 22 semanas, sin recurrencias. La cirugía se limita para aquellas raras situaciones en las que se produciría una progresión, a pesar de la antibioterapia, una tendencia hacia la inestabilidad espinal, o en los casos de recurrencia
La mayoría de los médicos indican la antibioterapia cuando:
1. los cultivos son positivos (cultivos sanguíneos o discales)
2. existe leucocitosis, síntomas constitutivos o fiebre elevada
3. exista una mala respuesta al encamamiento o a la inmovilización
4. aparezcan secuelas neurológicas (muy raro)
Los antibióticos deben mantenerse durante 4-6 semanas. Se debe iniciar de forma endovenosa, para administrarlos por vía oral cuando se inicie la mejoría clínica.

Discitis postquirúrgica

Epidemiología
La incidencia tras una discectomía lumbar es del 0.2 al 4%. Puede ser consecuencia también de una punción lumbar, una mielografía, una laminectomía cervical, una simpatectomía lumbar, una quimionucleolisis, una discografía, una fusión u otros procedimientos. Muy rara tras una fusión intersomática cervical anterior. Como factores de riesgo se incluyen: la edad avanzada, la obesidad, la inmunosupresión y la infección sistémica en el momento de la cirugía.
Patofisiología
Las discitis denominadas asépticas, químicas o avasculares, se postulan de causa no infecciosa, considerándose a las mismas de origen autoinmune. Estas formas de discitis son poco frecuentes. En estas situaciones, la VSG o la proteína C-reactiva se alteran en un menor grado, y los cultivos de las muestras discales resultan negativos o no muestran, bajo el microscopio, signos de infección (ausencia de infiltrados de linfocitos o polimorfonucleares).
En las formas infecciosas se han establecido como posibles causas: la inoculación directa durante la cirugía, la infección que seguiría a la necrosis aséptica del material discal…
Clínica
1. El intervalo entre la cirugía y el inicio de los síntomas: de 3 días a 8 meses (lo más frecuente: entre la 1ª y 4ª semanas de la cirugía, por lo general tras un periodo inicial de alivio del dolor y recuperación). El 80% se presenta en la 3ª semana.
2. síntomas
a. Lumbalgia de moderada a intensa, que se exacerba ante el más mínimo movimiento de la columna, acompañado por lo general de contractura lumbar. La lumbalgia por lo general es desproporcionada ante los hallazgos.
b. Fiebre y escalofríos
c. Dolor irradiado a la cadera, la pierna, el escroto, el abdomen y el periné (una ciatalgia genuina es poco frecuente)
3. signos: contractura muscular paravertebral y una limitación en los arcos de movimiento de la columna. Dolor a la palpación en la zona de la infección. En un 10-12% puede asociarse a infección de la herida quirúrgica. No se aprecian nuevos déficits neurológicos.
4. hallazgos de laboratorio:
a. Aceleración de la VSG (> 20 mm/hr –valor medio: 60 mm/hr). En condiciones normales, la VSG se eleva tras una discectomía no complicada, con un pico entre el 2º y 5º día, fluctuando durante 3-6 semanas antes de su normalización. Una elevación tras una cirugía de la VSG sin que decaiga, puede resultar un importante indicadopr de discitis.
b. Proteína C-reactiva (PCR). Es un indicador más específico de infección postquirúrgica que la VSG. En ausencia de discitis, la PCR presenta un pico de elevación entre el 2-3 día de la cirugía y retorna a niveles normales (< 10 mg/L) entre el 5º y el 14º día de postoperatorio.
c. Leucocitosis en un 18-30% de los casos (> 10000 / mm3)

Evaluación radiológica
En la discitis postquirúrgica, el tiempo medio desde la cirugía a la aparición de cambios en la radiología simple es de 3 meses (rango de 1 a 8 meses). Los cambios se detectan de forma más precoz mediante la tomografía ( de 3 semanas a 2 meses). El tiempo medio entre el primer cambio radiológico a la fusión espinal es de dos años.

Patógenos
En el 60% de las muestras cultivadas crece el e. dorado, seguido por otras especies de estafilococos. También han crecido Gram negativos (incluido el E coli), el estreptococo viridans, estreptococos anaeróbicos, el bacilo tuberculoso y hongos.
Los hemocultivos rara vez resultan positivos.

Manejo
1. análisis de laboratorio: además de lo rutinario, VSG, PCR; hematimetría y hemocultivos
2. analgésicos y miorrelajantes (:.diacepan: 10 mg /12 horas –oral-)
3. antibióticos
4. restricción de la actividad (hasta que el dolor sea tolerable)
a. inmovilización espinal con corsé
b. reposo estricto en cama
5. corticoterapia: inicialmente para ayudar a mitigar el dolor (no todos los médicos están de acuerdo en esto).
6. cirugía, en caso de ineficacia del tratamiento médico

Resultados
Depende de las series consultadas. Puede encontrarse un alivio completo del dolor hasta en el 60% de los casos, perdurando en otros una lumbalgia residual o un dolor lumbar secuelar incapacitante (hasta en el 75% de otras series). Del 67-88% regresan a su trabajo previo, mientras que de u8n 12 a un 25% reciben una pensión por incapacidad.